知らないでは済まされない、傷害手当金と被扶養者との関わりを学ぼう

病気休業中に、被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた、傷害手当金。 一方、家族が病気や怪我をした時、手当金が適用されるにための必要条件については、知らない人も多いはず。 傷害手当金と被扶養者との関わりを学び、万が一に備えましょう。

被扶養者のパートでも傷病手当はもらえるのか

被扶養者の場合は支給されない

傷病手当金とは病気や怪我で働けない期間、給料が支払われなかったり、給料が下がってしまったときなど、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。 被保険者とは、健康保険に加入して保険料を納めている本人のことを指し、傷病手当金は被保険者が保険料を納めている為に支給されるものであり、その扶養家族は支給対象になりません。 例えば夫の扶養で社会保険に加入している場合、被保険者は保険料を納めているので傷病手当金をもらう事ができますが、扶養者は納めていないため、パートで働いていても支給対象にななりません。 傷病手当金の手当額については、標準報酬日額の2/3、期間は支給開始日から最長1年6ヶ月の間に定めれています。 これは健康保険の被保険者が対象であり、国民健康保険の被保険者と、健康保険の任意継続被保険者は対象外となるので、注意しましょう。 さらに、傷病手当金を受給するためには、以下の条件を全て満たす必要があります。 ☑1. 病気、または怪我で療養中であること ☑2. 病気や怪我により、労務不能（働くことができない）と医師が認定すること ☑3. 病気や怪我のために、労働できない日が3日連続あること ☑4. 休養期間中、傷病手当金の額より多い給料の支払いを受けていないこと

一定条件を満たせば傷病手当金を受け取れる場合がある

健康保険の被扶養者として、一定条件を満たせば傷病手当金を受け取れるケースがあります。 条件として、健康保険の被保険者資格を喪失するまで、加入期間が継続して1年以上あること、そして退職日の前日まで連続3日間の待機期間が完成しており、退職日に会社に出勤していないことが条件となります。 その他、配偶者や子ども、父母がいる場合同居する必要はありませんが、義父母や兄姉の場合は同居していることが求められます。

被扶養者でも傷病手当金の支給対象となれる条件とは

健康保険の被保険者資格を喪失するまで加入期間が1年以上ある

被保険者の収入によって生活している家族は、被扶養者として健康保険の給付を受けることができますが、家族なら誰でも健康保険の被扶養者として認定されるというものではありません。 法律等で決まっている一定の条件を満たすことが必要で、健康保険の扶養家族は、会社の扶養手当の対象や税法上の扶養家族とは基準が異なるため、まずは被扶養者の認定基準に該当するか確認する必要があります。 被保険者が傷病手当金をもらう条件の一つに、退職する前の被保険者期間が継続して1年以上あることが必要です。 その他、退職日の前日までに連続して3日以上の労務不能の日があり、退職日に会社に出勤しないことも条件に含まれます。 退職することが決まっているなら、前もって準備をしておくことが大切です。被扶養者の認定条件は次を満たす必要があります。 ☑1. その家族は、健康保険法に定める被扶養者の範囲であること ☑2. 後期高齢者に該当していないこと ☑3. 被保険者が、その家族を扶養せざるを得ない明確な理由があること ☑4. 被保険者が、その家族を経済的に主として扶養している事実があること ☑5. 被保険者には、継続的にその家族を養う経済的扶養能力があること ☑6. その家族の年収は、被保険者の年収の1/2未満であること ☑7. その家族の収入は、年間130万円未満（60歳以上又は、59歳以下の障害年金受給者は年間180万円未満）であること

60歳未満は年間の収入が130万円未満である

被扶養者の収入基準として、60歳未満は傷病手当金の支給前の収入が年間130万円未満であること、また連続する3ヶ月の平均収入月額が、10万8334円未満であることが条件となります。被扶養者の収入範囲については、下記の通りです。 ☑1. パート・アルバイト・内職を含んだ給与収入 ☑2. 各種年金（厚生年金・国民年金・公務員等の共済年金・農業者年金・船員年金・石炭鉱業年金・議員年金・労働者災害補償年金・企業年金・自社年金・障害年金・私的年金・非課税扱いの遺族年金、など） ☑3. 恩給収入（文官恩給・旧軍人恩給・旧軍人遺族恩給、など） ☑4. 事業収入（自家営業・農業・漁業・林業、など） ☑5. 不動産収入・利子収入・投資収入・雑収入、など ☑6. 雇用保険からの給付金（失業給付または傷病手当）や、健康保険からの傷病手当金や出産手当金、など ☑7. 被保険者以外の者からの仕送り（生計費、養育費、など） ☑8. その他、継続性のある収入

60歳以上または障害厚生年金を受けられる障害者は180万円未満

被扶養者の収入基準として、60歳以上は傷病手当金の支給前の収入が、年間180万円未満であること、また連続する3ヶ月の平均収入月額が、15万円未満であることが条件となります。 また、給与収入証明として給与明細書（最新3ヶ月分）で申請した際に、1ヶ月分でも10万8334円（60歳未満）、または15万円（60歳以上）を上回る月があり、収入見込み額が年間130万円、または180万円未満である確認ができない場合、雇用契約書等で年間収入が限度額未満であることの確認が必要になるので、注意しましょう。

義父母や兄姉がいる場合は同居していること

被扶養者の範囲は法律で決められており、被保険者と同居しなくてもいい人と、同居が前提であることが条件の人と分かれます。 被保険者との同居については、直系尊属である配偶者や、子どもや父母の場合は同居していなくてもよいと定められています。 一方、義父母などの三親等内の親族や、内縁の配偶者の父母や連れ子、内縁の配偶者死亡後のその父母や連れ子の場合は、被保険者との同居が必要になります。 同居とは、被保険者とその家族が同じ家の中に住むことを指します。同じ敷地内でも、住所表示が違う場合は、同居とは認められません。また同居している場合でも、お互いに独立した生活を送ったり、生活の費用など家計や、食事が別々の場合は、同居と認められません。

同居している場合は被保険者の年間収入の1/2以下

被保険者は、経済的に主としてその家族を扶養している事実があり、その家族の年収は被保険者の年間収入の1/2以下であることが条件です。 また、別居している場合、仕送り基準額該当家族（被扶養者）へ、下限基準額以上を毎月定期的に仕送りしている必要があり、その家族の年収よりも被保険者からの仕送り額の方が多くなければ、認められません。 仕送り下限基準は、一人につき60歳未満の場合、一月ごとに５万5000円。60歳以上の場合、一月ごとに７万5000円（対象者が二人以上は倍額）と定められています。 また、被保険者の単身赴任による別居や、18歳以下の子どもが学生（全日制）で進学による別居の場合は、別居であっても仕送りは不要になります。

同居してない場合は被保険者からの援助額より収入が少ない

被扶養者として認定されるには、主に被保険者の収入によって生活が成り立っていることが必要です。 同居していない場合で被扶養者に収入があるならば、被保険者からの援助額より収入が少ないことが原則になります。 対象者が別居している場合、対象者の生活費を超える援助に関しては、不必要な仕送りと判断されるため、被扶養者の認定を受けることはできません。

傷病手当金日額が3611円以下である

傷病手当金の受給額の日額は3611円以下と定められており、日額がそれ以下であれば、扶養に入りながら、傷病手当金を受け取ることができます。 日額3611円という数字は、130万円を360で割って出された金額です。なお、社会保険では1ヶ月を30日とし、12ヶ月×30で年間日数360日と考えます。 また、傷病手当金支給日額が、3611円以下になる場合の標準報酬月額の目安は、算出すると16万円以下になります。 傷病手当金の日額は標準報酬月額が分からなければ算出できないので、前もって確認しておきましょう。

被扶養者でも傷病手当金を受け取れる場合がある

急に身体を壊して、長期間パートをお休みする事態になる可能性は、誰にでも起こります。 突然の怪我や病気で働けなくなったときでも、しっかりと保障制度を学んでおけば、いざというときに慌てる必要はありません。 傷病手当金制度は、条件をクリアすれば被扶養者でも傷病手当金を受け取れる場合があります。 傷病手当金の制度をきちんと理解し、万が一に備えて家計や生活、そして家族のためにしっかりと備えておきましょう。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。