主契約生命保険に通院特約をプラス。保障内容や必要性を知ろう。

医療保険に加入すると、通院特約を付帯するかどうかを選択することになります。
突然自分が病気になったり、事故に合って入院や通院が必要となったときでも、出費や生活は変わず必要になります。
保障内容や必要性について知り、万が一のために備えておきましょう。

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通院特約の一般的保障内容

入退院後の通院にのみ適用される


医療保険などに付帯する「通院特約」という言葉から、病院に通院すれば給付金がおりるという認識をしがちです。
しかし一般的には、通院しただけでは通院特約の給付金は支払われません。

通院特約の給付金は、何らかの傷害・疾病で入院した後で、病院に通院する場合にのみ支払われます。
とはいえ一部例外があり、がん保険などの医療保険につけられる通院特約には、入院なしでも通院給付金が支払われることもあります。

現代では、医療の進歩により長期入院が減少し、短期入院と通院での治療が増えてきているため、改めて通院特約の内容が見直されてきているのです。

給付金額は入院日額の6割程度

病院を退院してから通院となったとき、「通院特約を付けているから安心」と思っていると、思わぬ落とし穴に陥ることがあります。通院特約の給付金額は、保険会社や保障内容にもよりますが、多くの場合は入院日額の6割程度といわれています。

給付金額の例

一般的には、入院給付金が5,000円~15,000円と設定されてることが多く、その場合は通院給付金額は低い所では3,000円から、高くても8,000円ほどまでが設定範囲となっています。

また、通院給付金を請求する場合に診断書を必要とする場合もあるので、病院に診断書を出してもらう費用が2,000円から5,000円掛かることも考えておいたほうがよいでしょう。

「医療保険に入っているから、入院して通院が長引いても大丈夫だ」と安易に考える前に、入院給付金と通院給付金の条件などを確認しておくことが大切です。
特約部分の保険料と、支払われる給付金の総額を長い目でみて判断しましょう。

日帰り入院にも適用

現代の医療は、かなり進歩しています。以前では、手術後何日かは入院が必要だったような手術や治療でも、日帰り入院や手術が可能なケースも増えてきました。
通院特約は、入院後の通院が条件となり給付金が支払われますが、日帰り入院では入院と認められないのでは、という不安があります。

しかし、日帰り入院でも支払った治療費の領収書に入院点数の記載があれば「入院」と認められ、その後の通院での通院給付金を請求することができるのです。

日帰り入院の一例

☑ 深夜に病院へ運ばれて点滴などの治療を受けたら、症状が落ち着いたので夕方帰宅した
☑ 朝から入院し、日帰りでの手術や治療を受けた

上記の事例は日帰り入院として認められています。しかし、入院点数の記載があるかどうかが重要なので、医療費の領収書をしっかりと確認することが大切です。

入院後120日まで給付対象

通院特約は入院後、退院した翌日から120日以内まで通院した分を保証し、給付金を支給してくれます。
多くの保険会社が通院特約を取り扱っており、入院後の規制期間も120日以内であったり、180日以内という商品もあるので、契約内容をよく確認してみましょう。

保険によっては、継続5日以上入院していないと通院特約が適用にならなかったり、がんと診断された場合は、入院しなくても給付対象になる場合もあります。

一回の通院が30日まで適用される

一般的に、通院特約の給付金の対象は、退院後120日以内と期間が設定されていますが、通院日数においても30日または40日という上限があります。

そのため、長期通院が必要な治療の場合120日や180日を超えてしまい、通算30日または40日という日数も超えてしまうことがあれば、超過した通院費用は、給付金の請求が出来なくなってしまうことも。

通院給付金を請求するときには、支払った治療費の領収書を日数や入院点数など、きちんと確認してから請求してください。
自分の負担した医療費が通院特約の対象となるのか、ならないのかがよく分からない場合は、加入している保険会社の相談窓口に連絡してみましょう。

通院特約の必要性をみてみる

後遺障害が考えられる場合の保障として


入院しなければ通院給付金がもらえないのならば、通院特約は必要ないのではないかという意見もあります。しかし、事故や病魔はいつ襲い掛かってくるかわかりません。

例えば交通事故に合い、入院して手術を受けたけれど、脳に後遺症が残ってしまったという場合を考えてみましょう。
事故で受けた傷が治って退院できたとしても、脳疾患によって体が動かなくなることもあるかもしれません。
通院やリハビリを行うのが必須となった場合、通院特約を付けておけば、万が一のことに備えられるでしょう。

後遺障害が考えられるのは交通事故ばかりではない

加齢は生きている限り止められません。三大疾病といわれる脳卒中は、かかるかもしれないリスクが50代からぐんと上がります。
医療の進歩により、死亡率が年々減少してはいますが、脳に障害が残るため、通院やリハビリが必要です。

よって、通院特約の給付金支払い条件に合致するため、給付金を請求することができます。加齢によるリスクに備える保障として、通院特約も無駄ではないのです。

がん保険に付帯できる通院特約は優秀

現代では、医療保険の中でもがん保険は「がんの治療」に特化しており、通院給付金も入院していなくても、がんの診断を受けると請求できる商品が多くなってきています。
がん保険の中には、通院給付金額が1万円も支払われるものもあり、保険料の面からみても、コスパがよいものも増えてきているのです。

がん保険の通院特約

がんの治療は、長期入院から通院で治療するパターンが多くなってきているため、入院給付よりも通院給付を手厚くしている保険もあります。
通院給付金を通院1日目から給付し、上限を設定しない保険商品も。がんの治療が進化していることに伴い、がん保険も医療に合わせて進化してきているのです。

また、がん保険の中には「診断給付金」という一時金の特約があり、がんの診断を受けたときに給付金が支払われることもあります。
この診断給付金が十分な金額でない場合に、通院給付金で負担をまかなうという考え方もあるようです。

医療費負担が軽減できることを知る

病気や事故の際、医療費を抑えるために通院保障をつけようかと考えている人は、高額療養費制度の存在も知っておくとよいでしょう。

高額療養費制度とは、ひと月の医療費自己負担が高額となる場合、年齢や所得に応じて上限額が設定されており、支払った医療費が上限額を超過したら、超過部分を国が払い戻してくれるという制度です。

高額療養費制度

高額の医療費で、家計が圧迫されることをふせぐ制度です。いわゆる3割負担の医療費で、ひと月の医療費が一回あたり21,000円以上の支払いがあった場合、その月の家族の同じ条件での負担分をすべて合算し、上限金額を超えた部分の自己負担分が払い戻されます。

70歳以上の人では、21,000円以下の場合でも合算することが可能。高額療養費制度が利用できるかは、標準報酬月額の設定などで細かく決められており、厚生労働省のホームページで詳しく知ることができます。

限度額認定証を取得する

入院が長期化することが分かった時点で、加入している健康保険組合へ限度額認定証を取得することも、負担を減らす手立てとして役立ちます。
限度額適用認定証を申請しておけば、一般の家庭では負担額が上限8万円+α適用となり、窓口で支払う金額も8万円程度で済むのです。

そのため、高額療養費の場合は、一度窓口で自己負担分をすべて支払わないといけませんが、限度額適用認定書を取得しておけば、窓口での負担も大幅に減らすことができます。
すでに1ヶ月の入院費が10万円を超えるとわかった時点で、申請しておくとよいでしょう。

傷病手当金で負担が軽減できることを知る

病気や怪我などで働けなくなり、雇用されている企業などからの給与が受け取れない状態になったとき、健康保険に加入している人であれば、傷病手当金を受けることができます。

傷病手当制度

傷病手当金は、病気や怪我により欠勤が4日以上続いた場合、欠勤した期間に給与の支払いがない時に、待機期間である連続3日間を除き、被保険者の1日分の給料最大2/3が給付されるというものです。

給与が減額されている場合は、傷病手当金はその分減額して手当が給付されます。また、働くことができない状態が続く場合には、最大1年6ヶ月までが給付期間です。

ただし、この傷病手当金は企業や団体で健康保険に加入している被雇用者の制度であり、国民健康保険に加入している自営業の人達には適用されないことになっています。
また、業務中や通勤途上中の病気や怪我の場合は、労働災害保険の対象となるため、傷病手当制度では対象外となるようです。

自分の環境や体質で特約の付加は一考の価値あり


これからの人生、何が起こるかわかりません。しかし、万が一の時のために、少しでも困らないよう対策をすることはできます。
医療保険や、それに付加する通院特約などを考えた場合、まずは自分の環境や体質、家族の既往歴など小さなことでもひとつずつ知っておくことが大切です。

日本には充実した社会保障や医療制度もあり、医学も日々進歩しています。周りの状況や自分自身をよく知り、将来の備えを準備していけるとよいでしょう。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。