傷病手当金はパートでも支給されるか。働けなくなったときの対処法

もし、病気やケガで働けなかったら、家族の生活を誰が支えるのか。そんな心配に対応してくれるのが、健康保険の「傷病手当金」です。
そんな、もしものときに助かる「傷病手当金」とは、どうすれば貰えるのでしょうか。また、パートでも貰えるのでしょうか。

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傷病手当金を受け取れる条件

業務外での病気やケガによる療養休業である

傷病手当金は、病気療養中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、健康保険の被保険者が病気や怪我のために会社を休み、事業主から十分な報酬を受けられない場合に申請をおこなえば支給されます。

健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについて証明があるときには支給の対象になります。
また、自宅療養期間中についても支給の対象となります。

ただし、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)や、美容整形など病気とみなされないものは支給対象外となるため、注意が必要です。

仕事に就くことができない状態である

今までやっていた仕事ができない状態のことを労務不能状態といい、医師の意見をもとに、被保険者が携わっている業務の種別を考慮して、本来の業務に耐えられるか否かを基準にしています。
そのため、必ずしも医学的な基準で判断せず、社会通念に基づいて保険者(健康保険組合等)が判断します。

このとき、必ずしも入院している必要はなく、自宅療養の場合であっても傷病手当金の対象となります。

しかしながら、あくまで「療養のための労務不能」であることが必要なため、傷病があり労務不能状態であっても「療養のため」の労務不能でなければ、傷病手当金は支給されません。
つまり、医療機関に通院又は入院し、医師の指示する治療を受け、服薬していることなどが必要となります。

3日連続仕事を休み4日以上仕事に就けない場合

傷病手当金は、業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)のあと、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。
よって、待期完成までの3日間に対して手当は支給されません。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

また、就労期間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合は、その日を待期の初日として起算されます。
このとき、待期期間は連続した3日間であることが求められているため、例えば2日間休んで次の日には出勤し、その後再度2日間休んだ場合は傷病手当金の対象にはなりません。

しかし、3日連続して休み、次の日に出勤したものの、再度休んだ場合には、一度待期が完成しているため、再度休んだ日から傷病手当金の対象となります。

なお、療養のため仕事を休む場合には、必ず医師に診断書を書いてもらい会社に提出しなければ「療養の必要があった」とは認められず、待期3日間には含まれないので注意が必要です。

休業期間に給与の支払いがない場合

会社によっては休職期間中でも一定の給与を支払うという制度を設けている場合があります。

傷病手当金は、業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障をおこなう制度のため、給与が支払われており、その給与が額が傷病手当金よりも多い場合は支給対象外となり、傷病手当金は支給されません。
(ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の日額よりも少ない場合は、その差額が支払われます。)

健康保険の被保険者である

会社員が加入する「健康保険(全国健康保険協会管掌健康保険・組合管掌健康保険)」には、「病気やケガが長引いて働けなくなってしまったとき」に支給される傷病手当金がありますが、自営業の「国民健康保険」は傷病手当金がありません。

「全国健康保険協会管掌健康保険」に加入している会社員の場合

1.まず有給休暇(最長40日程度)を消化します。その後は欠勤となり、欠勤が一定期間続くと休職になります。

2.健康保険から傷病手当金(1日あたり標準報酬日額の2/3)が最長18ヶ月間支給されます。

3.その後、重度の障害認定(1級~3級)を受けた場合には、障害基礎年金(国民年金)や、障害厚生年金(厚生年金)を受給できる場合があります(3級には障害基礎年金はありません)。いずれも、治療中の給付ではなく症状が固定してから支払われます。

「国民健康保険」に加入している自営業の場合

会社員との最大の違いは傷病手当金が受け取れないことです。
会社員なら、病気やケガのために会社を休み報酬を受け取れない場合に、1日あたり標準報酬の2/3が最長18ヶ月も支給されますが、自営業にはありません。

また、多くの会社員にある「有給休暇」や「会社の欠勤保障」も全くありません。

パートタイマーで傷病手当金は支給されるのか

被扶養者の場合は支給されない

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けれれた制度です。
被保険者とは、健康保険に加入して保険料を納めている本人のことです。

つまり傷病手当金は、会社に勤めている本人が病気やケガで休まなければならない場合に支給されるものであって、その扶養家族には支給対象になりません。

しかし、被保険者が保険料を納めている為・一定条件を満たせば受け取れる場合もあります。
条件として、健康保険の被保険者資格を喪失するまで加入期間が継続して1年以上あること、退職日の前日まで連続3日間の待期期間が完成しており、退職日に会社に出勤していないことです。

自分で保険料を納めている場合は支給される

アルバイトやパートといえば国民健康保険というイメージがあるかもしれませんが、条件を満たせば会社の健康保険に加入することもできます。

健康保険に入るためには、大きく二つの加入条件を満たせばアルバイトやパートでも健康保険に加入することができます。

☑契約期間が2ヶ月以上であること。契約期間が2ヶ月未満でも再契約により2ヶ月を超える場合。
☑労働時間が週30時間以上、かつ週4日以上の契約(雇用元の正社員のおおむね3/4以上)。

傷病手当金の支給額の計算方法

標準報酬月額×1/30が標準報酬日額

標準報酬月額とは、保険料を算出するために報酬を50等級(50段階)に区分したものです。
通常4月~6月までの給料の平均をみて等級を区分し、年に一度見直しされます。

※標準報酬月額の計算方法は、週給制や時給制の場合や、5月は病欠があり15日くらいしか働いていない場合、昇給があり9月に大幅に給料があがった場合など、決め方や改定の細かなルールがあるため、正確な標準報酬月額を計算することが困難です。
よって正確な等級を知りたい場合は、自分の加入する健康保険組合に聞くのが一番確実です。

標準報酬日額は、傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12ヶ月の各月の標準報酬月額を平均した額の、1/30に相当する額(その額に、5円未満の端数があるときには、これを切り捨て、5円以上10円未満の端数があるときには、これを10円に切りあげるものとする)とします。

もしも12ヶ月に満たない場合には、「支給開始日の月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額」か「28万円(当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額)」を比較して少ないほうを採用します。

1日につき標準報酬日額×2/3が受け取れる

傷病手当金は、標準報酬日額の2/3が受け取れるため、最終的な計算方法は標準報酬月額×1/30×2/3となります。先ほどの標準報酬日額の計算時には、10円未満で四捨五入しましたが、最終の支払額の計算では1円未満での四捨五入となります。

具体的に計算してみると、標準報酬月額30万円の人が30日連続して休んだ場合、標準報酬日額=30万円÷30=10,000円、疾病手当金額=27日分(始めの3日を除く)

1万円×2/3=6,667円、6,667円×27日分=18万9円

という計算となり、傷病手当金は180,009円支払われる計算となります。

健康保険の被保険者に支給される

もしも、思わぬ病気やケガで働けなくなったとき、どうやって家族の生活を支えていったらいいのか、と心配になったことがあるかもしれません。
そんなとき活用できるのが健康保険の被保険者に支給される「傷病手当金」です。仕事とは無関係な病気やケガで働けなくなったとき、給料の額の2/3を受け取ることができます。

ただし、傷病手当金を受け取るには、自ら申請の手続きをおこなわなければ支給されません。

傷病手当金は雇用形態ではなく、健康保険に加入しているか否かが基準とされるため、会社員ではなく、パートやアルバイトであっても健康保険に加入していれば支給対象となります。

知らずに損をすることがないように、しっかりと申請条件や申請方法を押さえておき、もしもの場合に備えておきましょう。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。