高額療養費制度の自己負担限度額を知って不安を和らげよう

不慮の事故や急病で思いもよらない入院。医療費の支払いが不安になっていませんか。今後不安に陥ることはありませんか。誰もが加入している健康保険には負担を軽減してくれる制度があります。医療費の自己負担限度額を知ることでそんな不安を和らげましょう。

高額療養費制度の自己負担限度額について

自己負担限度額の区分

高額療養費制度の自己負担限度額は、年齢と所得状況等によって区分されます。さらに70歳未満の区分は、平成27年1月より細分化されました。また、70歳以上の区分については診療期間によって3段階で自己負担限度額や区分が異なってきます。

70歳未満の区分

☑区分ア： 標準報酬月額83万円以上の方(年収1,160万円〜):25万2,600円＋(総医療費−84万2,000円)×1％　　多数回該当：14万100円 ☑区分イ：標準報酬月額53万円以上79万円の方(年収770〜1,160万円):16万7,400円＋(総医療費−55万8,000円)×1％　　多数回該当：9万3,000円 ☑区分ウ：標準報酬月額28万円以上50万円の方(年収370〜770万円):8万100円＋(総医療費−26万7,000円)×1％　　多数回該当：4万4,400円 ☑区分エ：標準報酬月額26万円以下の方(〜年収370万円):5万7,600円　　多数回該当：4万4,400円 ☑区分オ：住民税非課税者（低所得者）:3万5,400円　　多数回該当：2万4,600円

70歳以上の区分（平成29年7月診療分まで）

☑現役並み所得者（標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方） 外来（個人ごと）：4万4,400円　外来・入院（世帯）：8万100円＋（総医療費−26万7,000円）×1％　　多数回該当：4万4,400円 ☑一般所得者 外来（個人ごと）：1万2,000円　外来・入院（世帯）：4万4,400円 ☑低所得者�U（住民税非課税者） 外来（個人ごと）：8,000円　外来・入院（世帯）：24,600円 ☑低所得者�T（本人とその不扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合） 外来（個人ごと）：8,000円　外来・入院（世帯）：1万5,000円

70歳以上の区分（平成29年8月〜平成30年7月診療分まで）

☑現役並み所得者（標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方） 外来（個人ごと）：5万7,600円　外来・入院（世帯）：8万100円＋（総医療費−26万7,000円）×1％　　多数回該当：4万4,400円 ☑一般所得者 外来（個人ごと）：1万4,000円　外来・入院（世帯）：5万7,600円　多数回該当：4万4,400円 ☑低所得者�U（住民税非課税者） 外来（個人ごと）：8,000円　外来・入院（世帯）：2万4,600円 ☑低所得者�T（本人とその不扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合） 外来（個人ごと）：8,000円　外来・入院（世帯）：1万5,000円

70歳以上の区分（平成30年8月診療分〜）

☑ 標準報酬月額83万円以上の方(年収1,160万円〜)：25万2,600円＋(総医療費−84万2,000円)×1％　　多数回該当：14万100円 ☑標準報酬月額53万円以上79万円の方(年収770〜1,160万円)：16万7,400円＋(総医療費−55万8,000円)×1％　　多数回該当：9万3,000円 ☑標準報酬月額28万円以上50万円の方(年収370〜770万円)：8万100円＋(総医療費−26万7,000円)×1％　　多数回該当：4万4,400円 ☑一般所得者 外来（個人ごと）：1万8,000円（年間上限14万4,000円）　外来・入院（世帯）：5万7,600円　多数回該当：4万4,400円 ☑低所得者�U（住民税非課税者） 外来（個人ごと）：8,000円　外来・入院（世帯）：2万4,600円 ☑低所得者�T（本人とその不扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合） 外来（個人ごと）：8,000円　外来・入院（世帯）：1万5,000円

自己負担額の計算方法

上記の自己負担限度額一覧を元に自己負担額の計算ができます。ただし、自身の月給で計算してしまうと、一覧では収まらない場合が出てきます。例えば、70歳未満で月給27万円の方の場合はどの区分にあたるのでしょうか。これは自身で確認する必要があります。 自己負担限度額一覧は、月給ではなく報酬月額で区分されています。健康保険料には所得金額に応じて等級が定められており、この等級単位で標準報酬月額が設定されています。よって、自分がどの等級に当たるのかによって標準報酬月額が異なってきます。 標準報酬月額を知るには、給与明細の「健康保険料」の控除額を確認し、所属している健康保険制度の労働者負担分の保険料で割ると求めることができます。国民健康保険の加入者の場合は、全国健康保険協会のホームページにある都道府県ごとの保険料表で確認することができます。 70歳未満の方で簡易シュミレーションをすると以下のとおりになります。 所属している健康保険制度の労働者負担分保険料率が5％で、健康保険料控除額が1万2,000円の場合、標準報酬月額は1万2,000円÷0.05＝24万円となりますので区分エ（標準報酬月額26万円以下の方）の該当で自己負担金額は5万7,600円になります。 区分ウにあたる方で総医療費が100万円かかり、保険適用の3割である30万円を窓口で支払った場合、8万100円＋(100万円−26万7,000円)×0.01=8万7,430円と計算され、自己負担金額は87,430円になります。

自己負担限度額が引き下げられる場合

負担をさらに軽減させるために、過去12ヶ月以内に3回以上上限に達した場合は、4回目から自己負担限度額がされます。上記記載の「多数回該当」にあたるもので4ヶ月目から引き下げになる金額です。 算出する月を含む1年間で当月が4回目以降にあたるかどうかということになります。例えば、3月分を算出する場合は、前年の4月から対象の3月までの12ヶ月間に4回以上適用されていれば引き下げの対象となります。3月が3回目の適用となっていた場合は引き下げ対象月にはなりません。 また、会社を退職して健康保険組合から国民健康保険に加入するなどして保険証が変わった場合は、支払い回数が通算されませんので限度額引き下げにならない期間が発生する場合があります。

高額療養費制度のポイント

高額療養費の適用条件

同一月（1日から末日まで）にかかった医療費が高額となった場合、申請することで自己負担限度額を超えた分を後から払い戻してもらえます。ただし、先進医療は健康保険等が適用されないため高額療養費制度の対象とはならず全額自己負担する必要があります。

世帯で合算できる

同一世帯の家族の場合は合算することができます。この場合の家族とは同じ健康保険に加入している必要があります。単身赴任の父親や下宿している子供など離れて暮らしていても合算することができます。共働きの夫婦でそれぞれが別々の会社で健康保険に加入していると合算することはできません。 合算する際は、ひとつの医療機関で70歳未満が2万1,000円以上支払った場合のみとなります。複数の医療機関を受診し、各1万5,000円を支払った場合は合算できません。また、総合病院で医科と歯科を受診した際は別々で計算し、2万1,000円以上支払った科のみ合算することができます。家族で同じ病院にかかった際も、それぞれ個人で2万1,000円以上支払った場合のみ合算できます。70歳以上はすべて合算することができます。

医療費控除を受けたい場合

医療費控除を受ける場合は、確定申告を自身で行う必要があります。会社の年末調整等では申告できません。この申告の際は、高額療養費の支給額は控除する必要があります。個人で加入している生命保険会社から支給を受けた医療保険金や入院給付金なども同じく控除する必要があります。 医療費控除の計算は、申告者の所得によって異なります。総所得が200万円以上の場合は、実際に支払った医療費から10万円を引いた金額が申告できる医療費となります。総所得が200万円未満の場合は、実際に支払った医療費から総所得の5％を引いた金額となります。 1年間でかかった医療費　−　補填された金額（支給額）　−　10万円または所得の5％　＝　医療費控除額 医療費控除で申告する医療費は、高額療養費制度で対象となる医療費とは異なり通院のための交通費など広範囲で対象となりますので領収書など収集しておくとよいでしょう。

高額療養費制度の申請方法

医療費を支払う前の事前申請

70歳未満で入院や手術などで医療機関の窓口での支払いが高額になることが事前にわかっている場合は、医療費を支払う前の事前申請をすることで限度額適用認定証の交付を受けることができます。この限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示することで医療機関ごとにひと月の支払額が自己負担限度額までとなります。 医療額適用認定証は、加入している健康保険の組合に申請し交付を受けることができます。高額療養費制度の払い戻し（支給）には3ヶ月ほどかかるため一時的に多額の費用を立て替えることが難しい場合などは活用したい制度です。 なお、70歳以上の場合は、健康保険証とあわせて交付されている健康保険高齢受給者証を医療機関の窓口に提示することで事前申請しなくても自己負担限度額までの支払いとなります。ただし、所得区分が低所得者の場合は、限度額認定・標準負担額減額認定証が必要になります。

医療費を支払った後の事後申請

医療費を支払った後の事後申請は、自分が所属している健康保険組合によっては医療機関等から提出される情報を元に高額療養費の払い戻しを自動で行ってくれる場合があります。このように申告不要の場合もありますので、自身の所属組合窓口に問い合わせる必要があります。

申請に必要なもの

申請する必要がある場合は、まず自分が所属している健康保険組合に申請をして申請書の入手をしましょう。会社の保険に加入している場合は、業界によって独自の健康保険組合があることもありますので会社に確認する必要があります。フリーランスや年金受給者など国民健康保険に加入している方は、国保のホームページより申請書のダウンロードが可能です。また、お近くの市役所の健康保険課でも入手可能です。 申請書と合わせて必要な書類に、実際に支払いを行った領収書が必要となります。実際に行われた医療行為が明記された診療報酬明細書（レセプト）が、この領収書にあたります。診療報酬明細の記載がない領収書では申請対象となる医療費がどの部分か判断ができないため申請書類として認められない場合があります。 領収書のほかには、保険証、印鑑、払い戻し先の振込口座のわかるものが必要となります。

申請可能な期限

申請可能な期限は、治療を受けた翌月1日から2年以内となります。数ヶ月に渡って高額医療費を支払った際にまとめて申請することが可能ですが期限を過ぎてしまうと払い戻しができなくなってしまいますので忘れずに申請する必要があります。なお、確定申告後に払い戻しが行われた際は、医療費控除の申告を修正する必要がありますので合わせて注意する必要があります。

高額療養費を申請する前に自己負担限度額を知ろう

高額療養費制度は1ヶ月毎で計算されますので、療養期間が1ヶ月でも月をまたぐか・またがないかで金額が異なってきます。急を要さない入院などは月初から入院するようにしたほうがよいかもしれません。 それでもかかってしまった医療費は、申請することで負担を軽減することができます。また、高額療養費を申請する前に自己負担限度額を知ることで金銭にかかわる不安な気持ちを和らげることもあります。怪我や病気の療養に専念するためにも、事前に限度額を知って心の余裕にもつなげましょう。

公認会計士・税理士 伊藤 温志

エクセライク保険株式会社 代表取締役。2018年MDRT会員取得。
会計事務所の経営を通じ1,000社を超える顧客の税務/会計/保険/資産運用の相談に対応。
通常の代理店ではみれない顧客情報を扱っていることから、豊富な引出しを有し多くのお客さまから支持を集めている。